国保連合会への請求の流れ

◎代理受領分を請求、在宅サービスは提供票にもとづき請求

事業所・施設が国保連合会に請求する介護報酬は、提供したサービスの費用の保険給付対象で、代理受領(現物給付)となっている部分です。サービス費用に加えて、現物給付となる低所得者の食費・居住費についての補足給付(特定入所者介護サービス費等)が該当します。
なお、支給限度額を超える部分の在宅サービスや、介護報酬で認められていない医療サービス等は、請求の対象とはなりません。

◎事業所・施設所在地の国保連合会に請求

介護報酬の請求は、事業所・施設が所在する都道府県の国保連合会に行います。利用者の住所(保険者)が他都道府県である場合も、事業所・施設の所在地の国保連合会に請求して支払をうけます(各国保連合会は他都道府県利用者分について、国保中央会を通して全国決済を行います)。
なお、利用者が広域連合を構成する市町村の住民でも、国保連合会に提出する請求明細書に記載する保険者は、被保険者証に従い利用者の市町村です(国保連合会の請求は広域保険者に対し行われます)。
伝送または磁気媒体による請求が原則
請求は、国保連合会に届出の上で、①コンピュータによるデータ送信(伝送)、または②磁気媒体(FD、MO、CD-R)の提出により行うのが原則です。伝送は、ISDN回線による方式(平成30年3月31日まで)と、インターネット回線による方式(平成26年11月以降)があります。インターネットによる請求を行う場合は、電子署名を行い、電子証明書を添付します。
ただし、一定の事業所・施設については、伝送・磁気媒体による請求がとくに困難と認められる場合には、平成30年3月31日までに、国保連合会に届け出ることにより、帳票(紙)で請求できます。また、常勤の従業者がいずれも高齢者である旨を平成30年3月31日までに届け出た事業所・施設、回線障害等の事情がある事業所・施設についても、平成30年度以降も例外的に帳票(紙)による請求が可能です。
サービス提供月の単位で送信・提出
請求は、1事業所(番号)単位で、原則としてサービス提供月ごとに行います。送信(提出)するデータまたは帳票は、次のとおりです。
(1)介護給付費請求情報(書)その事業所の1ヵ月分の請求合計額を内容とします。複数市町村(保険者)の利用者がある場合、複数種類のサービス指定をうけている場合でも、1事業所単位で1件(枚)です。
(2)介護給付費明細情報(書)1利用者単位の内訳で、サービス種類等に応じて内容(様式)が定められています。なお、高額介護サービス費等の払戻しの関係で、社会福祉法人等による利用者負担軽減についての記載が必要となっています。

◎サービス提供月の翌月10日まで請求、翌々月末に支払

介護報酬の請求は、サービス提供月の翌月10日までに行います(伝送での受付は原則として休日・夜間も可能です)。請求をうけた国保連合会では点検・審査等を行い、その翌月(サービス提供月の翌々月)の月末までに支払いを行います(実際の日程は、各国保連合会で状況等に応じて弾力的に運用しています)。
翌月10日までに請求できなかった分については、翌々月以降に請求することができます。この月遅れ請求についても、サービス提供月ごとに作成し、当月分とは別にします(再提出・再請求等による当月分以外の請求も同様です)。
月遅れ請求は最長2年間の範囲
事業所が介護報酬の支払いをうける権利は、保険給付をうける権利等と同様に、2年を経過したときに時効により消滅します。したがって、月遅れ請求ができるのは最長2年間の範囲内です。
この2年とは、サービス提供月の翌々々月(通常の介護報酬支払月の翌月)1日を起算日としています。例えば、平成27年4月の提供分のサービスは平成29年6月までであれば請求することができます。

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